喉癌发病率占全身恶性肿瘤2%~5%,其中约 55% 为声门型喉癌,治疗效果也相对较好。针对早期声门型喉癌,手术、放疗、激光的效果相近、各具优势。但前连合处甲状软骨板无内膜覆盖,极易受到肿瘤的侵犯, 此类病例在声门型喉癌中疗效明显下降。经口激光手术对前连合处暴露欠佳,肿瘤侵犯程度难以精确判断,复发率明显高于前连合未受侵犯的病例;放射治疗周期长,放疗后有不同程度的喉头水肿等后遗反应,且肿瘤一旦复发影响再次挽救手术,不少患者拒绝接受。开放手术因切除(部分)甲状软骨,可充分暴露后在直视下将肿瘤扩大切除,肿瘤学疗效最好。其中,环舌骨会厌吻合术(cricohiodoepiglottopexy,CHEP)术后喉狭窄的发生率低,已成为双侧声带癌并前连合受侵的常用手术方式。但接受CHEP手术的患者,为避免喉腔水肿造成呼吸道梗阻、锻炼自口进食时误咽导致吸入性肺炎的发生,需接受预防性气管切开并留置胃管,在一段时间内严重影响术后生活质量。湖南省肿瘤医院头颈外科田皞湖南省肿瘤医院头颈外二科田皞教授手术团队在世界上创新的引用数字化及3D打印技术,辅助甲状软骨的精准切除与修复,还原喉的结构支撑,再通过一系列技术的改进。一批患者的3-5年的随访后总结,该手术使得患者术后1:无需插胃管,三天内即可自口锻炼进食,十天内能正常进食,2:部分患者甚至无需做气管切开,3:发音质量明显优于传统手术方法,4:一般7-10天即可安全出院,5:术后肿瘤学疗效与CHEP相近,无一例复发转移,6:仅有一例患者术后钛网少许外露,取出钛网后正常进食,发音。对于前联合受侵的部分喉癌患者,应用新的手术方法可以取得最佳的肿瘤学效果,同时患者的恢复期明显缩短,术后生活质量显著提高----具有显著优势!
39岁的邓先生来自郴州,在2019年10月,他无意发现颈前区长了一个乒乓球大小的肿块,由于没有特殊不适感,邓先生也没太在意。直到一个月前,邓先生发现肿块明显增大,且完全固定,他有了一丝不祥的预感,赶紧前往当地医院进行检查。检查结果显示这个肿块考虑右侧甲状腺癌可能。医生告诉他:该病主要依靠手术治疗,但邓先生的肿块位置长得比较特殊,向下伸入锁骨后方,颈根部及锁骨下重要血管都有受侵。郴州当地医院难以实施这项难度与风险都极高的手术,建议其立即前往湖南省肿瘤医院进一步诊治。 “甲状腺癌”这四个字让邓先生脑袋一片空白,尤其是当地医生的谈话,让他对治疗的前景极其悲观。家人朋友通过多方打听后经人推荐,联系到了湖南省肿瘤医院找到了头颈外二科田皞教授。 此时正是全国新冠肺炎之战攻坚克难的关键时期,湖南省肿瘤医院虽然在省内是最早开放门诊和病床的医院,但依据国家卫健委对于疫情防控要减少人口流动、降低病毒传播扩散风险的要求,为安全起见,该院对门诊人数与住院量实施了严格的把控,原本就极度紧张的床位在这个特殊时期更是“一床难求”。 考虑到邓先生的情况特殊,已经到了和“死神”赛跑的阶段。田皞教授将其优先安排入院。进一步完善相关检查后证实病情的确很不乐观:右侧甲状腺癌并双侧颈部多发淋巴结转移,右侧颈根部肿块已有10厘米大小,除累及颈根部及锁骨下重要大血管外,颈前皮肤、部分颈段气管、右侧锁骨部分也已受侵。 数天来,邓先生和家人都非常紧张。肿瘤明显在增长,他们深知病情的严重、手术的风险;也清楚的明白假如医生不给这次手术的机会,他势必跑不过“死神”。因此,全家人都强烈要求手术,并愿意承担一切不良后果。从医十余年的田皞教授在职业生涯里见过太多的生死离别之痛,也感受过患方的不理解带给医生的无奈和无助。这一刻,面对与自己年龄相仿的邓先生,田皞教授表示:只要有一线希望,必将尽一切努力。 头颈外二科主任喻建军教授了解情况后指示:该手术的难度和风险都非常高,同时需要多个兄弟科室的合作。鉴于疫情的特殊时期,为避免多人聚集带来的可能风险,将以往的全院会诊模式,改为在网络平台上与医务科、骨科、胸外科进行会诊讨论。经过多日多次的讨论准备,在充分评估相关风险、完善应对方案后,最终一致决定为患者实施手术。同时也将大出血危及生命、右上肢功能障碍、感染、肿瘤无法切除干净等诸多风险和严重并发症与患者进行详细的沟通说明。 疫情期间,长沙血站出现了告急状态,很多需要备血的大手术都不得不延期。在建议患者家属积极献血同时,头颈外二科共7名医护人员参加了医院组织的义务献血,田皞教授和其手术组内的左良医生、两位来自广西的进修医生也都位列其中。 3月6日一早,邓先生被接进了手术室。在喻建军主任的组织下,田皞教授手术团队与胸外二科、骨科教授共同合作,联手为邓先生而战。时间一分一秒的过去,手术室外一直静悄悄,谁也不知道这扇厚重的铁门之内发生了什么,对于家属而言,没有消息就是最好的消息。终于,在次日的凌晨一点,手术室门打开了,田皞教授的一句“手术顺利完成”让家属们都激动万分,而十余个小时的高强度手术,让医生们都“累瘫”在椅子上,但喜悦之情也都溢于言表。 3月7日上午,邓先生的家属找到田皞教授,对他再次表达内心的感激。田皞微笑的说到:“此次将肿瘤根治,按计划切除了受累的部分锁骨、肋骨;同时还用临近组织瓣分别进行了气管、胸壁的修补;为了保证邓先生术后更好的生活质量,同期也用人造血管进行了锁骨下血管的重建。能顺利完成这样的手术,医生们也由衷的高兴。期望邓先生平安度过危险期,并能获得常见甲状腺癌患者那样良好的治疗效果”。在头颈外二科医护人员的共同帮助下,邓先生的生命体征平稳,今日已顺利康复出院。 健康小贴士:如何做好甲状腺癌的预防1.尽量避免儿童期头颈部辐射;2.科学地摄入碘,不要过度食用含盐量偏高的食物;3.避免熬夜,加强体育锻炼,提高免疫力;4.发现颈部结节或肿块,尽快到正规医院求治;5.建议定期体检,同时做甲状腺彩超。 彭璐
近日,湖南省肿瘤医院头颈外二科、神经外科、骨科、核医学科四科成功为一位复杂肿瘤患者完成了一台多学科联合手术,手术取得圆满成功。患者男性,59岁,因左颈部恶性神经鞘膜瘤术后、放疗后2年余,多处复发并进行性增大,因肿块增长迅速,全臂丛受侵,患者左上肢已完全瘫痪,而剧烈疼痛导致患者痛苦万分,生不如死,抱着一丝的希望来到我院头颈外科就诊,迫切渴望康复减轻痛苦,强烈要求手术入住我院头颈外二科。头颈外二科喻建军主任及田皞副主任医师在完善相关检查后立即申请组织头颈内科、放诊科、放疗科、骨科、核医学科、麻醉手术部进行了全院大会诊:该患者为术后放疗后再发病例,不能再补充放疗,术前诱导化疗无积极意义,手术指征明确。但左侧颈根、锁骨上以及C5-6椎管内均有肿瘤复发;并累及臂丛神经、锁骨下动静脉、颈内静脉;左侧椎动脉部分包绕;左侧上肢需要同期截除。手术难度极大,更有大出血、高位截瘫等严重并发症可能。讨论最终决定:多科联合手术,争取全切肿瘤,术中酌情联合放射性粒子植入。在喻建军主任高度重视和统筹协调下,经过充分的术前准备,手术最终由头颈外二科、骨科、神经外科、核医学科四科联合进行。首先,由头颈外二科田皞副教授、高水超博士手术组与骨科李先安主任、刘剑凡副教授联合进行左上肢截肢,左颈根部、锁骨上、椎动脉旁肿瘤切除;而后由神经外科杨杰主任、唐智副教授进行椎管内肿瘤的切除;核医学科石峰主任、曾理副教授在肿瘤切除后进行术中粒子植入;最后,田皞副教授、高水超博士进行临近皮瓣转移修复颈部缺损,完美关闭术腔。在麻醉医生和手术室护士的全力配合下,手术共历时12小时,手术过程顺利。在医生和护士们的精心照顾下,患者术后恢复良好,康复顺利,解除了癌痛,生活质量得到明显的提升,脸上再次出现了久违的笑容。尤其在得知术后核磁共振显示患者颈部及颈椎椎管内肿瘤已完整切除的消息后,患者及其家属更是多次对湖南省肿瘤医院头颈外科高效的团队协作精神和高超的专业团队能力表达了的万分感激和敬佩之情!肿瘤治疗领域的多学科团队(Multiple Disciplinary Team, MDT)模式是近年来湖南省肿瘤医院开展的一项肿瘤患者综合管理措施,联合不同专科领域的医护专家,针对患者病情提供专业的医疗意见及医疗服务,最终形成从诊断到治疗方案的讨论并达成一致,并提供方案实施的技术支持,旨在确保病人得到最佳诊治时机及方案,对患者预后产生积极的影响,极大改善了肿瘤患者的生存质量。此例复杂肿瘤患者通过MDT管理,接受了个体化、系统化治疗,多科室联合讨论,四科联合手术,最终为患者消除了病痛,赢得了生机,体现了我院肿瘤外科先进的诊疗理念及强大的综合实力。 头颈外二科 高水超 彭翠娥
周末难得的休息,但忙习惯的自己还是闲不下来,更因为一个病人的病情重重的在我心里压了块巨石,忍不住上来写写。我一直称呼他“老蒋”,一家人都很好,对医生也很尊重。第一次来住院时是个非常早期的“舌癌”,但老蒋非常紧张,害怕手术。依据治疗原则,可以只做肿块切除,都无需做预防性颈清扫,老蒋终于轻松了一些。但术前我还是反复交待老蒋:术后必须定期复查,因为还是有部分病人术后还是会出现淋巴结转移,一旦出现,立即补做颈清扫手术。这次手术很顺利,老蒋也按要求坚持做到了定期复查。不幸的是,后来老蒋还是出现了颈淋巴结转移,但发现很及时,我也立即安排住院以尽早手术。然而,术前一天,老蒋还是害怕的拒绝了,原因是“儿子怕手术后再复发,所以想用中医治疗”。记得当天,我反复劝说老蒋,他虽然态度很好,但还是决心放弃手术。当时我感觉很无奈,虽然从来不排斥中医的在一些疾病的作用,也似乎听闻过“奇迹事件”,但在患者综合条件允许的情况下,我们有责任也应该向病人推荐生存机会最大的治疗方案。最终,老蒋尝试了中医和放化疗,但效果很不理想,肿瘤越来越大。这周,老蒋来门诊找我,看到他近期的CT片后,手术已经无法切净,没有什么意义了。我体会得到老蒋现在的痛苦,不到万不得已,他是不可能再来请求手术的。但这时的我们,心里的那种难过是不言而喻的。曾经很多患者都问过我“我还能能活多久?”,我们真的无法算命,也只能是“尽人事听天命”。每个人的机会都是百分之五十,走到那一天才知道自己最终是幸运或不幸,是否赌赢。但当我们医生愿意为你们争取这个机会的时候,请患者们一定要相信科学,相信医生。不要让自己后悔,也不让我们医生觉得痛心。衷心希望天佑老蒋。
2017年4月,头颈外二科接收了一位特殊的患者。年近半百的欧阳先生,发现腭部肿块20余年,当时病检考虑“低度恶性肿瘤”,因为没有特殊不适,加上医疗条件的限制,未接受正规治疗。随着肿瘤的逐步增大,近年来患者出现了明显的鼻塞、吞咽不适,并且睡眠时“鼾声如雷”,严重影响到自己和家人的正常生活。期间,患者到多家大型医院就诊,得到的答复均是需要手术切除大部分上颌骨,面型和术后进食功能均有很大的影响。欧阳先生一再犹豫,肿瘤却越来越大,最终经人介绍慕名入住我院头颈外二科。“我要保留全部的牙齿和骨头,只切肿瘤。如果不能保持原来的面型,我就不做手术。”第一次查房,欧阳先生的一番话就使得主治大夫田皞副主任医师十分震惊:显然,患者根本不了解病情的严重程度。田大夫一边解释沟通,一边将患者影像学数据进行重建,当患者在电脑上看到自己病变的三维结构动画以及上颌骨破损的范围后,立即陷入了沉思。良久,轻轻的说道:“我还年轻,是家里的主要劳动力,这么大的手术后我肯定会很丑陋,没有牙齿也吃不了东西,我不能成为废人,我还得撑起这个家呀!”“手术的确非常复杂,但我们会竭尽全力用最好的方法,争取还你一个满意的效果。”田大夫的一番话让欧阳先生安心了,但是作为主刀医生的他内心其实不太平静。欧阳先生的病情需要切除大部分上颌骨和一半软腭,切除后仅剩右上3颗牙齿,面部塌陷严重。而单纯的软组织修复不能恢复面中1/3的骨性结构,必须行骨组织修复。为此,全科进行多次讨论:“该患者病变范围大,但病人年轻、要求高,我们不仅仅要恢复患者的外貌,还必须考虑到将来为患者种植牙,恢复咀嚼功能。建议多部门紧密合作,首次使用混合现实技术(MR)结合3D打印技术来实现上颌骨的精确重建。”田皞副主任医师及手术组成员与多个兄弟科室团队进行数十次的沟通和讨论,最终重建了病灶区域、游离腓骨瓣的三维模型,设计了精确的截骨导板及就位导板,并首次打印了个性化重建钛链,确定了详细的手术方案。术前一天的晚上,团队成员在手术室进行了最后流程演练以尽可能保证手术的顺利进行。2017年4月24日,手术如期进行,术中利用Hololens眼镜的增强现实功能把虚拟图像叠加在真实图像上,反复进行指导定位及验证。结合3D打印的钛链、截骨导板及就位导板,比较完美的进行了颌骨的精确切除及重建,并且重建时间远远短于传统手术。“这个手术做得比我想象的好多了啊,谢谢医生们了。”欧阳先生在镜子看到自己术后的样子无比高兴。田皞副主任医师介绍:“欧阳先生目前恢复顺利,面部外形得到了较好的恢复。此次颌骨重建我们是基于功能重建的基础上进行的,等时机成熟,为患者种植牙以恢复咬合功能是我们的最终目标。”传统游离腓骨皮瓣重建颌骨的方法操作繁杂,耗时长,且容易出现误差,重建后的上颌骨形态欠佳,且难以种植牙。随着3D打印技术在医疗领域的快速发展,已经广泛应用于头颈及肿瘤整形外科。三维建模在肿瘤切除和修复中的应用有助于进行精确的术前规划,指导手术方案的制定,提高手术的安全性合理性。2012年1月开始我科引进计算机辅助设计和制作技术(CAD/CAM),省内独家引进比利时Synthes ProPlan CMF颅颌面骨虚拟手术软件系统,已在临床大规模开展,但在某些情况下存在术中无法精确还原手术计划的缺点。Hololens的出现很好的弥补了这一不足。Hololens全息眼镜是微软推出的一款虚拟现实装置,为头戴式增强现实装置,可以完全独立使用,无需线缆连接、无需同步电脑或智能手机。Hololens及混合现实技术(MR)是连接虚拟现实与增强现实间的跨界桥梁。MR结合3D打印技术,可以术前在虚拟模型上预演和规划,并得出精确的客观数据;Hololens在术中可以实时进行调控和验证,使预演的最佳手术方案能够在手术中得到精确的复制。同时,本次手术的首次在上颌骨重建中使用3D打印的个性化钛链,进一步保证了颌骨重建的形态及将来真正实现种植牙的咬合位,打破了以前完全依靠术者经验实施手术的传统习惯,使数字化外科技术完全贯彻于手术始终,是外科领域的一次革命。”
2016年上半年,头颈二科联合应用先进的3D打印及CTA血管重建技术,顺利的为一例同时患有左侧口颊癌、右半侧舌癌的患者顺利实施了根治及修复手术。患者杨**,男,病史半年,发现左侧口颊部肿块,肿块逐渐增大并侵破局部皮肤,于当地医院检查时发现舌右侧也有新生物,活检证实均为“鳞状细胞癌”。为求进一步诊治来我院头颈二科。田皞副主任医师查房指示:患者左侧口颊洞穿切除及右半侧舌切除后,缺损需要应用三块皮瓣进行修复。依据组织厚度匹配的情况,建议应用双侧股前外侧皮瓣(ALT)进行修复(一侧单瓣,一侧一蒂双瓣)。因此,术前精确的评估原发灶切除范围及皮瓣穿支定位、供瓣区域尤为重要。建议联合应用3D打印技术及CTA血管重建技术为手术提供保障。田皞副主任医师主刀的手术团队立即进行了分工准备:在放诊科支持配合下获取满意的影像学数据后;与3D打印公司技术人员反复交流讨论,在软件上勾勒肿瘤的位置和按手术原则需要扩大切除的范围;双侧下肢CTA血管重建后,标出穿支,结合打印后组织缺损的大小、形状、厚度等个性化特征,选择供瓣侧、精确设计皮瓣的位置、大小、方向;与麻醉手术部充分沟通交流,完善相关准备。最终,为患者顺利实施了双侧颈清扫+左侧口颊洞穿切除+右半舌切除+双侧游离股前外侧皮瓣修复术。术后患者经过医护人员精心呵护患者顺利出院,效果非常满意。田皞副主任医师介绍:这是一例双重口腔癌的病患,病情复杂,临床罕见。尤为特殊的是病灶分别位于左右两侧、并且口颊缺损范围大,所以难以只用来源于一套血管蒂的三块皮瓣进行修复,需要制备双侧ALT。但该患者腿部肌肉发达,一旦皮肤切取过多将导致腿部供瓣区无法拉拢缝合,增加更大的创伤。所以,此次运用3D技术不仅将肿瘤还原,还通过模拟技术将扩大切除的部分一并打印成,使得根治手术更加合理精确;并且,我们同时运用CTA并三维重建血管技术明确双下肢穿支血管情况,结合口腔颌面部3D打印模型上缺损大小、方向、厚度等因素在术前设计最精确个性化皮瓣,为手术的顺利实施“保驾护航”,同时也最大程度减少供瓣区的创伤,获得满意的疗效。 PS:恶性肿瘤并非不治之症,部分患者甚至可以治愈,但患病时一定要尽早至正规大医院规范治疗,争取最大的机会。临床上遇见很多病人运用不正规的中草药外敷,耽误治疗时机,甚至因为敷药明显加重病情,最终追悔莫及。该患者病史半年,最初病情较轻,但患者一直不敢面对。随着时间的拖延,加上一些不正规的处理,最终导致病情明显加重,不得不接受此类特大手术。这样不仅遭受更大创伤,也不如初发时救治的疗效。不仅医生们需要精力和体力的数倍付出,而患者面对的手术风险和并发症也成倍增大,往往令人惋惜,希望各位患者引以为戒。
由于职业的原因,不习惯晚起的我,却早已习惯了初一一早接到老黄全家的拜年电话。差不多5年前,老黄正值壮年,却已是一个晚期舌癌的患者,虽然没有远处转移,但颈部双侧肿大的淋巴结已明显可见。治疗的方案:1.气管切开、近全舌切除、双颈清扫+游离皮瓣修复手术;2.术后补充放疗。手术创伤大,术后进食、语言功能极差,可能终身不能拔除胃管和气管套管。而不菲的医疗费用对家境不佳的老黄一家也是极大的负担。最关键的是,即便付出这样大的代价,效果也不能肯定。到现在我还清楚的记得,当第一次跟老黄一家谈病情、治疗方案及相关风险、后遗症时,他们脸上闪过的痛苦表情,只是轻轻的说了句:“田医生,我们商量一下,改天给你答复好吧。”其实在当时,我们同行中也有分歧,如此巨大的手术创伤和费用,效果不佳的可能性又比较大,这样的治疗方案对于这样的家庭到底是利多于弊还是弊多于利?而一旦效果不好,患者家属是否会不接受,不理解。目前的医疗环境也是迫使我们不得不考虑保护自己。第二天,老黄一家人找到我,仍然轻轻的说到:“田医生,我们商量好了,一切听你的,我们竭尽全力配合治疗,也愿意承担一切后果,请你为我安排手术”。不否认,当时我还有所顾忌,是老黄一家反复找我表明态度,也坚定我为老黄手术的决心。最终,接近10个小时得手术顺利完成,老黄也按计划接受了术后放疗。但体重减轻了30余斤,脖子瘦了一大圈,完全象变了个人。我很清楚治疗过程中医生的付出,也能明白老黄所经历的各种磨难。幸运的是,老黄凭借坚强的毅力,都挺了过来,逐步拔除了气管套管、胃管,从只能用吸管喝流质,到如今能自行进半流质,跨过了术后三年的第一道大坎,即将跨过术后5年第二道坎。记得术后第一年初一,老黄打电话过来,说的话我基本听不清,后来是老黄的爱人接过电话,代表全家跟我拜年,表达谢意,我十分激动,也有些许难过,虽然知道这是术后正常的表现,但十分理解老黄的痛苦。幸好老黄一直按我们的交待,坚强的做着康复锻炼。以后每年的初一,老黄都会一早打电话来拜年,而对我来说更是在报喜:他一直健健康康的活着,慢慢的能说话交流了,到今年都能清清楚楚的喊出“田医生”,说的话我都能听得懂了。如同以往,老黄挂电话前不断的说着“谢谢,谢谢”。其实内心里,我也很感谢老黄这样的病人,没有你们坚定的决心,坚强的毅力,对医生的绝对信任和配合,不可能有今天这样的好疗效。正是你们,一声声谢谢,让我有了一丝的成就感;也一扫当前一些不良医疗环境的阴霾,使我体会到工作的神圣和美好;更是你们,给了我动力和信心,即便再累再苦,我也愿意竭尽所能将来为更多的“老黄”提供帮助。希望我们彼此都能常怀感恩之心,在此祝福大家,新年快乐,身体健康!本文系田皞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
患者,男,颈部肿块17年,严重影响外观、活动,并且对患者心理影响较大术前相片可以看出颈部全周巨大肿块,质软,为脂肪组织增生,患者嗜酒,每天至少一斤白酒,考虑为“马德龙病”因患者有原发性血小板减少,考虑手术创面大,故分三次将肿块切除(前、侧、后),术中输入血小板,并予以超声刀切除三次手术过程顺利,术后恢复良好,未出现脂肪液化及感染